延安大学补办毕业（学位）证明书申请表
申请人姓名 |
| 身份证号码 |
| 联系电话 |
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代办人姓名 |
| 身份证号码 |
| 联系电话 |
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申请补办证书类型 | □硕士毕业证明书 □学术学位硕士学位证明书 □专业学位硕士学位证明书 |
□普通全日制本专科毕业证明书 □普通全日制五年一贯制专科毕业证明书 □普通全日制学士学位证明书 □成人高等教育学士学位证明书 |
原证书基本信息 | 姓名 |
| 性别 |
| 出生日期 | 年 月 日 |
专业 |
| 学习时段 | 年 月— 年 月 |
毕业（获学位日期）日期 |
| 原证书编号 |
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毕业（学位授予）信息是否在教育部指定网站备案 | □是 □否 |
申请原由：
申请人： 年 月 日 |
审核意见：
审核人： 年 月 日 |
批准意见：
（单位公章） 批准人： 年 月 日 |
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注：本表一式一份，由申请者本人填写，连同必要的申请材料一起交工作人员审核。
